Palliamo e. V. - Zu Hause leben bis zuletzt

Informationen für Ärzte

Die Betreuung schwerstkranker und sterbender Kassenpatienten zu Hause ist nicht kostendeckend zu erbringen

• Niedergelassene Ärzte werden nach Budget bezahlt. Je mehr Schwerstkranke und damit notwendigerweise Hausbesuche, aufwändige Kontrollen, Anleitungen und Gespräche, desto weniger Zeit für die Sprechstunde, desto weniger Krankenscheine, entsprechend geringere Bezahlung (Budget für 3 Monate ca. 40 Euro pro Krankenschein).
• Palliativpatienten brauchen viele und meist teure Medikamente. Alle Kosten, die der Arzt durch seine Verschreibungen verursacht, werden mit dem Durchschnitt seiner Arztgruppe verglichen. Bei Überschreitungen von mehr als 120% droht eine Prüfung. Im schlimmsten Fall werden die verursachten Kosten vom Honorar abgezogen(!): eine existentielle Bedrohung.
• Häusliche Krankenpflege teilt sich auf in Grund- und Behandlungspflege. Grundpflege (Waschen, Essen eingeben usw.) bezahlt der Patient nach festen Sätzen; ist eine Pflegestufe anerkannt, springt ganz oder teilweise die Pflegekasse ein. Behandlungspflege (z.B. Spritzen geben) ist eine Krankenkassenleistung und wird vom Arzt verordnet. Der Pflegedienst rechnet nach festen Sätzen ab. Der erhöhte Zeitaufwand, wie er bei Schwerstkranken erforderlich ist, wird nicht bezahlt. Auch hier ist die dringend benötigte Zeit für Gespräche oder mehrfache Anleitungen nicht abrechenbar.
• Wenn Palliativpatienten zu schwach zum Schlucken sind, müssen Sie Ihre notwendigen Medikamente (z. B. gegen Atemnot, Schmerzen, Übelkeit und Unruhe ) in anderer Form bekommen. Seit der "Reform" der Pflegeleistungen dürfen intravenöse Injektionen nur noch vom Arzt durchgeführt, evtl. delegiert werden. Der Pflegedienst darf sie jedoch nicht abrechnen.
• Palliativpatienten sind - glücklicherweise - nicht so häufig. Daraus ergibt sich aber, dass bei einer Spezialisierung auf diesen Patientenkreis weitere Anfahrtswege entstehen, bei einem Einzugsbereich mit Radius 30 Kilometer etwa ein Drittel der Arbeitszeit. Das verstärkt die oben beschriebene Unterfinanzierung noch erheblich.

Beispiel
Fahrtpauschale für eine Pflegekraft zum Patienten und zurück 4,42 Euro, reelle Fahrtzeiten zwischen den Patienten 10-30 Minuten. Eine Fachkraft kostet etwa 32 Euro pro Stunde. Zieht man die tatsächlichen Kosten für Fahrzeit, Benzin und Auto ab, bleiben für den Patienten nur noch wenige Sprintminuten.

Palliative Care als dringend nötiges Fachwissen für medizinisch und pflegerisch schwierige Situationen ist weder bekannt, noch können sich Arzt oder Pflegekraft ambulant darauf spezialisieren, da der finanzielle Ruin vorprogrammiert ist.

Fazit
Wer Schwerstkranke ambulant adäquat versorgt, handelt unwirtschaftlich.

Lösung
Schwerstkranke zu Hause aus dem ärztlichen Budget nehmen; bei Palliativpatienten Zeitabrechnung und spezielle Pflegeleistungen für Pflegedienste ermöglichen, und/oder: Palliativdienste mit adäquater Honorierung.

Fachwissen

• Es besteht noch immer keine Verpflichtung für die Universitäten Palliativmedizin anzubieten.
• In der Ärzteschaft wie auch in der Öffentlichkeit ist das Fachwissen Palliative Care weitgehend unbekannt und wird deshalb unterschätzt ("Das macht doch jeder Hausarzt..." - "Wenn die Schwester nur Zeit hätte, könnte sie das auch..." - "Das machen wir doch schon immer so...").
• Palliative Care beinhaltet (ganz kurz umrissen):
  • - Fachwissen
  • - Kommunikation (alle Maßnamen verstehend erklären und nicht: was ist meiner Meinung nach gut für den Patienten?
      sondern: Was wollen der Patient und die Angehörigen?)
  • - Enge Teamarbeit von ärztlichen, pflegerischen und sozialen Fachkräften, sowie ehrenamtlichen Hospizbegleiter/innen
  Im Focus steht immer die Einheit aus Patient und Familie.
• In der Weiterbildung ist derzeit ein ungeheures Interesse an Palliativmedizin zu spüren.

Palliative Care ist unabhängig vom Ort der Versorgung, eignet sich also hervorragend für die Verzahnung von ambulantem und stationärem Bereich. Dasselbe Team aus speziell weitergebildeten Mitarbeitern kann ambulant, konsiliarisch oder stationär tätig sein. Wegen der strikten Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung ist es aber trotz mancher politischer Vorstöße immer noch äußerst schwierig, diese für die Betroffenen beste Lösung zu realisieren!

Lösung
Dasselbe Team aus speziell weitergebildeten Mitarbeitern könnte ambulant, konsiliarisch oder stationär tätig sein.

Ambulante Palliativmedizin als Bestandteil der Allgemeinmedizin, aber auch als Spezialisierung

Jede neue Spezialisierung kennt das Problem des Spagats zwischen "Das machen wir doch schon immer" und nachweislich nützlichen Erkenntnissen des entstandenen Fachgebietes. Besonders hoch schlagen die emotionalen Wellen im Bereich der Palliativmedizin. Soll auch hier der Hausarzt verdrängt werden, der doch als wichtigste ärztliche Bezugsperson "seinen" Patienten über Jahre, wenn nicht Jahrzehnte begleitet und dadurch dessen Einstellungen, das häusliche Umfeld bestens kennt?

Verschärft wird die Diskussion durch die Tatsache, daß einerseits gerade die Gesprächsleistungen und die zeitaufwändige Arbeit der Hausbesuche dem Hausarzt kaum noch vergütet werden, andererseits die Gesundheitsreform Geld für spezialisierte ambulante Palliativmedizin verspricht. Es ist höchste Zeit, sachliche Argumente in der Debatte zusammenzutragen, um eine für die betroffenen Patienten ideale, da ineinandergreifende Betreuung zu entwickeln. Was kann und soll der Hausarzt leisten, und wozu brauchen wir Palliative-Care-Teams?

Je weiter eine unheilbare Krankheit fortschreitet, desto individueller stellt sich die jeweilige Situation dar. Nicht nur die körperlichen Beschwerden unterscheiden sich erheblich selbst bei gleicher Grundkrankheit, auch das familiäre Umfeld, die persönlichen Einstellungen, die kulturelle Prägung, die soziale Rolle, religiöse Bindungen, finanzielle Gegebenheiten und vieles mehr beeinflussen, wie die betroffene Persönlichkeit leidet. Manche Patienten meistern die existentielle Krise der Konfrontation mit dem Lebensende mit wenig Unterstützung, die meisten benötigen gewisse Hilfestellungen, wenigen ist selbst mit bester und umfassendster Betreuung kaum in ihrem tiefen Leiden zu helfen.

Dieser Vielfalt an Bedürfnissen kann gar kein einheitliches Betreuungsangebot gegenübergestellt werden. Vielmehr gilt es, ein flexibles Konzept zu entwickeln und dann zu realisieren, so daß die jeweils adäquate Hilfe zügig und langfristig flächendeckend einsetzen kann. Im folgenden wird der ärztliche Beitrag zu Palliative Care herausgegriffen, der nur denkbar ist im Zusammenspiel mit Anderen, um das Betreuungsnetz bei jedem einzelnen zu knüpfen, besonders mit Verwandten, Freunden, Hospizverein, Pflegedienste oder Angeboten aus Pfarreien.

Ebene 1: Grundwissen in Palliativmedizin für Ärzte

Linderung von Leiden ist die älteste ärztliche Aufgabe, nicht die Heilung oder Lebensverlängerung. Auch wenn Teilgebiete palliativen Wissens im Pflichtcurriculum aller Universitäten versteckt sind, Palliativmedizin zumindest in der Ausbildungsordnung erwähnt wird, so kann doch von einem Grundwissen bei allen Studierenden noch nicht die Rede sein. Dank neugeschaffener Zusatzweiterbildung ist aber zu erwarten, dass zunehmend Dozenten in diesem jungen Fach zur Verfügung stehen werden, so dass an allen Universitäten Palliativmedizin Pflichtfach für angehende Mediziner wird. Vorbildhaft ist hier der Lehrplan der LMU München. Ist diese wichtigste Maßnahme realisiert, dann werden 100% aller Patienten von Ärzten betreut, die über Grundwissen verfügen. Ärzten mit Kenntnis darüber, was Palliativmedizin leisten kann, fällt es dann auch leichter herauszufinden, welche Patienten von einer spezialisierten Betreuung profitieren, und diese in die Wege zu leiten.

Ebene 2: Qualifizierung für Allgemeinmediziner

Die deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin hat einen 40-Stunden-Basiskurs für Ärzte entwickelt, der sich zunehmend in der Praxis bewährt: Das Feedback gerade der Hausärzte bezeichnet das darin kompakt vermittelte Wissen als sehr hilfreich für die tägliche Arbeit. Nun sind Hausärzte – genauso wenig wie oben angeführt die Patienten – keine homogene Gruppe, das Spektrum reicht vom Hausarzt, der kaum zu Hausbesuchen zu bewegen ist, bis zum Kollegen, welcher täglich Sterbende besucht und sich auch am Wochenende rufen lässt. Tatsache ist, dass derzeit die interessierten Kollegen in diese Kurse bereits das Wesentliche für die Anwendung der Palliativmedizin mitbringen, nämlich die richtige Einstellung, welche empathischen Respekt dem Patienten gegenüber zeigt. Vorausgesetzt, dass alle Ärzte über ein Grundwissen in Palliativmedizin verfügen, benötigen schätzungsweise 40% der Palliativpatienten das zusätzliche Fachwissen, welches durch den 40-Stunden-Kurs vermittelt wird.

Um Hausärzte zu motivieren, Zeit und Geld (es handelt sich überwiegend um industrieunabhängige Kurse) dafür zu investieren, müssen finanzielle Verbesserungen für einen in Palliativmedizin qualifizierten Hausarzt geschaffen werden (z.B. über Strukturvertrag). Langfristig sollten die Inhalte des 40-Stunden-Kurses Eingang in die Weiterbildung Allgemeinmedizin finden und von palliativmedizinisch spezialisierten Dozenten vermittelt werden.

Ebene 3: Spezialisierung im Palliative-Care-Team: Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV)

Die Gesundheitsreform schafft die Möglichkeit, ambulante Palliative-Care-Teams zu finanzieren, die für etwa 10% der Sterbenden benötigt werden. Zu fordern ist, dass die beteiligten Ärzte über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen und bereit sind, zumindest die Hälfte ihrer Arbeitszeit für die palliativmedizinische Tätigkeit zur Verfügung zu stellen. Diese umfasst auch die Beratung von Kollegen sowie die Referententätigkeit, da gerade in den nächsten Jahren der Bedarf an Aus- und Weiterbildung für Ebene 1 und 2 sehr hoch ist.

Eine enge personelle Verzahnung zwischen spezialisiertem ambulanten und stationären Bereich ist wünschenswert. So könnte ein niedergelassener Palliativmediziner Konsile in kleineren Krankenhäusern ohne Palliativstation übernehmen, ein in der Klinik tätiger Palliativmediziner die Ermächtigung erhalten, im ambulanten Team mitzuarbeiten. Vorstellbar wäre es auch, gegenseitige Urlaubsvertretungen zu übernehmen. Langfristig sind Palliativteams flächendeckend zu schaffen, d.h. mit einem Einzugsgebiet von etwa 20 km Radius, um es Hausärzten zu ermöglichen, wohnortnah von Spezialisten unterstützt zu werden.

Entscheidend ist es, Konkurrenzdenken zwischen Hausärzten und Spezialisten um den Palliativpatienten zu vermeiden, es dem involvierten Hausarzt zu ermöglichen, weiter die Betreuung zu leiten, dabei im Bedarfsfall aber auch ambulant kompetent unterstützt zu werden. Noch gibt es hier Vorbehalte, da bisher Facharzt-Hausbesuche kaum durchgeführt wurden; das Konzept von SAPV ist noch unbekannt. Eine adäquate Bezahlung dieser anstrengenden Tätigkeit muss für qualifizierte wie spezialisierte Niedergelassene eingeführt werden, sonst ist eine Flächendeckung nicht zu erreichen.

Dr. med. Elisabeth Albrecht
Fachärztin für Innere und Palliative Medizin, Regensburg

Wie arbeitet das Team von PALLIAMO?

Das Team erbringt Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV). Neu ist nicht das palliative Vorgehen in Medizin und Pflege, denn das ist ureigenste Aufgabe beider Berufe. Neu ist jedoch die Spezialisierung auf die besondere Situation, in der sich Schwerstkranke und ebenso deren Angehörige befinden, sowie das enge Zusammenwirken von darauf spezialisierten Fachkräten im Team: Jeder bringt seine Fachkenntnisse ein – nicht nur im Fußball generiert gute Teamarbeit mehr Qualität als die Summe der Einzelleistungen!

Das PALLIAMO-Team kann zugezogen werden, wenn Schwerstkranke trotz progredienter Krankheit in ihrer vertrauten Umgebung bleiben wollen, aber – meist komplexe – Probleme sich abzeichnen: schwierig einzustellende Schmerzen oder andere Beschwerden, unsichere Angehörige, all das überlagert durch die existentielle Bedrohung des nahenden Todes.

Alle acht MitarbeiterInnen, Pflegekräfte sowie die drei Ärztinnen, verfügen neben ihrer Berufsausbildung und –erfahrung über eine spezielle Weiterbildung in Palliative Care und inzwischen alle über praktische Erfahrung in dieser täglichen (Schwerst-)Arbeit. Viele ärztliche Tätigkeiten können an die Pflegekräfte delegiert werden, z.B. Portversorgung, parenterale Medikamentengabe nach ärztlicher Anweisung. Deshalb ist es möglich, die für die Sicherheit zu Hause unerlässliche 24-Stunden-Fahrbereitschaft (in Ergänzung zum Hausarzt und anstelle des mit dem Patienten und seiner Situation nicht vertrauten Bereitschafts- oder Notarztes) unter den Teammitgliedern aufzuteilen.

Wie melde ich einen Patienten bei PALLIAMO an?

• Im Büro (5676 232 montags bis freitags von 9.00 bis 13.00 Uhr)
• Wenn dringende medizinische Probleme im Vordergrund stehen und rasch geklärt werden muss, ob das Team Aufnahmekapazitäten frei hat, bitte unter Tel. 0170–12 42 820 (Bereitschaftshandy) anrufen.

Bitte eine Überweisung für SAPV ausstellen sowie einen aktuellen Arztbrief (z.B. letzten Krankenhausbericht) für das Team oder für die Beratung mitgeben.

Welche Hilfen bietet PALLIAMO?

• Ärzte, Pflegekräfte, aber auch Betroffene können telefonisch Rat einholen, wenn sie palliativmedizinische Fragen haben.
• Patienten können einen Beratungsbesuch erhalten (mit eher pflegerischem oder auch ärztlichem Schwerpunkt).
• Es kann eine Teilleistung angefordert werden, z.B. Versorgung mit einer Schmerzpumpe zur Symptomkontrolle.
• Die Betroffenen können vom PALLIAMO-Team mitbetreut werden; dies schließt die Rezeptur der verwendeten Medikamente/Hilfsmittel sowie die 24-h-Fahrbereitschaft mit ein.

Was passiert, wenn eine Betreuung vereinbart wird?

Ein Teammitglied übernimmt als Lotse den neuen Patienten, eruiert die Probleme, schlägt zusätzliche Hilfen vor, entwickelt gemeinsam mit den Betroffenen einen Behandlungsplan und hilft gegebenenfalls bei der nötigen Organisation. Viel Zeit investiert der Lotse in Erklärungen, z.B. Sinn der Medikamente, Umgang mit den Nebenwirkungen, Anleitung zu Pflegetätigkeiten, wenn kein Pflegedienst involviert ist, natürlicher Verlauf der vorliegenden Erkrankung, natürlicher Sterbeprozess und vieles mehr.

Die Teamärztin besucht auch die pflegerisch geführten Patienten mindestens einmal, um notfalls telefonisch eine Medikationsänderung mit der diensthabenden Kraft absprechen und verantworten zu können.

Der Lotse bleibt verantwortlich für "seine" Patienten. In der ausführlichen wöchentlichen Teambesprechung stellt jede Mitarbeiterin die von ihr geführten Patienten vor, man diskutiert gemeinsam weitere Verbesserungsideen. So ist auch sichergestellt, dass die jeweils Diensthabende die Situation des Patienten schon etwas kennt, sollte sie trotz vorausschauender Betreuung notfallmäßig gerufen werden.

Regelmäßig informiert der Lotse oder die Teamärztin den überweisenden Arzt über das Vorgehen und Veränderungen.

Ziel ist es, die durch tödliche Krankheit bedrohte Lebenssituation zu stabilisieren: "Egal, was kommt, wir stehen das gemeinsam durch!" Sind die Beschwerden gelindert, der Kräfteverfall durch behutsame Unterstützung aufgefangen, dann können viele Betroffene ihre individuelle Weise finden, mit dieser extrem schwierigen Situation zurechtzukommen.

Wie jeder Spezialist arbeitet das Palliativteam also in Ergänzung zur Versorgung durch Hausarzt/Pflegedienst, gerne auch gemeinsam mit einem Hospizbegleiter vom Hospizverein Regensburg e.V.

Frau G, zusammengefasst von Frau Dr. Albrecht

Anruf von der Onkologie-Ambulanz am 11. des Monats: Frau G. (CUP-Syndrom, rasch progredientes Leiden) sei zum Aszitespunktieren zwar einbestellt, könne aber nicht kommen, da sie zu schwach sei. Ich möge doch bitte hinschauen, der Hausarzt sei einverstanden.

 

Ich lerne einen ausgesprochen redseligen Lebensgefährten, Herrn S., und eine schwache Frau G. kennen. Sie redet kaum, wirkt verhangen, hat offenbar Schmerzen, die sie jedoch erst auf Nachfragen zugibt. Wir sind beide der Meinung, dass zwar Wasser im Bauchraum ist, jedoch die dadurch verursachte Spannung noch nicht zur Punktion zwingt. Ich habe unser tragbares Ultraschallgerät dabei, wir sind alle drei beruhigt, dass nicht so viel Wasser zu sehen ist wie offenbar vor der letzten Punktion in der Klinik. Ich verspreche, mit einem Tag „Vorwarnzeit“ dann zu punktieren, wenn sie es für nötig hält.

 

Herr S. ist ein perfekter Pfleger: Wenn sie ihre unruhigen Beine bekommt, so massiert er sie, bis es wieder besser wird. Er ist zuständig für den Haushalt, hilft Frau G. beim Waschen, richtet die Medikamente, kauft ein (bisher konnte er sie noch allein lassen) - ein Allrounder, der sich auch nicht vom Pflegedienst helfen lassen will, zu wertvoll ist ihm diese gemeinsame Zeit. Allerdings muss ich ihn ein wenig drängen, dass er einem Pflegebett und einem Toilettenstuhl zustimmt, dass er einen Antrag auf Pflegeeinstufung anfordert - er glaubt noch nicht so recht, dass sie vermutlich bald sterben wird. Deshalb nehme ich die Leberwerte ab. Bis zwei Tage später das Ergebnis kommt, überzeugt ihn aber auch die rapide Verschlechterung bei Frau G., dass es doch schon nahe am Sterben sein könnte, und gibt zu, dass das Bett gerade noch rechtzeitig gekommen ist. Schwester Carola zeigt ihm Handgriffe zum Heraussetzen, führt Einläufe durch, die beiden sehr wichtig sind, bespricht mit Herrn S. den natürlichen Verlauf. Ihr gegenüber äußert Frau G. ihre Beschwerden, aber nur, wenn er nicht im Raum ist. Herr S. lernt rasch, ihr über die Spritze schluckweise trinken zu geben. Wir bemerken, wie gut das soziale Netz ihn unterstützt, beide Söhne wissen Bescheid; trotzdem ist Herr S. froh um eine Hospizbegleiterin, die es ihm erlaubt, in Ruhe einzukaufen – die Familie arbeitet tagsüber und kann gerade zu diesen für ihn wichtigen Zeiten nicht kommen.

 

Die Nächte werden zunehmend unruhig, offenbar bestehen Bauchkrämpfe, die Medikation wird nicht regelmäßig genommen. Unter subkutaner Dauergabe mit angepasster Medikation wird Frau G. deutlich entspannter. Nachts ist sie jedoch weiterhin sehr unruhig, Herr S. gibt ihr auch höchst ungern zusätzlich Bedarfsmedikamente. Wir kommen jetzt zweimal am Tag, passen behutsam die Pumpenfüllung der nächtlichen Unruhe an. Die Mundschleimhaut blutet bei jeder leichten Berührung, Schwester Carola führt die Mundpflege nun selber durch.

 

 

Spendenkonto: Volksbank Regensburg - BLZ: 750 900 00 - Kto.: 612 383